Datagrundlag og metode:
I notatet benyttes antal patienter. Antal patienter defineres som antallet af unikke CPR-numre, der har modtaget ydelser indenfor et givent område. Derfor kan flere patienttal ikke summeres, da personer f.eks. både kan have fået behandling i børne- og ungdomspsykiatrien samt voksenpsykiatrien.
For behandling i sygehusvæsenet baseres antallet af patienter, der er indlagt eller i ambulant behandling på længden af opholdet. En indlæggelse defineres derefter til at være et sygehusophold på 12 timer eller derover, mens et ambulant ophold defineres som et sygehusophold på under 12 timers varighed.
Den samlede tilfredshed med psykiatrien: Data fra ”National undersøgelse af patient- og pårørendeoplevelser i psykiatrien” og ”Psykiatri – Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser” af DEFACTUM opdeles i nogle år i 5 svarkategorier og andre fire. Bedre Psykiatri følger KORAs metodiske tilgang (KORA 2018), hvor summen af de to mest positive kategorier sammenlignes på tværs af årene.
Kommunernes dokumentation og datagrundlag på psykiatriområdet er desværre mangelfuld. Vi mangler tilstrækkeligt valide og dækkende data. På grund af betydelige vanskeligheder med at tilvejebringe data på området, som dermed vanskeliggør at dokumentere kommunernes udvikling retvisende, har Bedre Psykiatri afgrænset sig til hovedsageligt dele af behandlingspsykiatrien.
Kilder:
- Sundhedsdatastyrelsen (2019) ‘Nøgletal for det regionale sundhedsvæsen 2009-2018’ fra Sundhedsdatastyrelsen
- Danske Regioner (2019) Opgørelser og data tilsendt Bedre Psykiatri
- Sundheds- og Ældreudvalget (2019 og 2020) Data fra spørgsmål til Sundheds- og Ældreudvalget
- Danske Regioner (2009, 2010, 2011, 2014, 2016, 2017) Benchmarking af Psykiatrien
- Sundhedsdatastyrelsen Nedbringelse af tvang i psykiatrien (esundhed.dk) sidst besøgt 19/08/2021
- Sundhedsdatastyrelsen Sundhedsaftaler (esundhed.dk) sidst besøgt 19/08/2021
- ”Nationale mål for sundhedsvæsenet 2020 – talgrundlag” af Sundheds- og Ældreministeriet, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening
- ”Den Landsdækkende Undersøgelse om Patientoplevelser for psykiatrien” af DEFACTUM, Region Midtjylland
- ”Den statslige styring af det regionale sundhedsområde – Analyse af centrale instrumenter” af VIVE
- ”Den nationale sundhedsprofil” af Sundhedsstyrelsen og Statens Institut for Folkesundhed
Fodnoter
[1] Se kilde: Aftale om satspuljen for perioden 2015-2018 til psykiatrien og Aftale om satspuljen på sundhedsområdet for 2019-2022. [2] En lavere udgift pr. patient kan være et udtryk for manglende økonomisk prioritering. Det bør bemærkes, at udgifter pr. patient i somatikken ikke er faldet lige så meget som psykiatrien, hvorfor det må forventes ikke at være et udtryk for en generel effektiviseringstendens i sundhedsvæsenet. [3] Antallet af patienter pr. behandler (caseload) kan ses som udtryk for mængden af patientkontakt, der er til rådighed. For at kunne yde en kvalificeret indsats er det afgørende, at behandleren har et forsvarligt begrænset antal borgere ad gangen for at kunne sikre nødvendig og afgørende patientkontakt til fx patientsamtaler, netværksmøder, terapi og øvrig undersøgelse/behandling. (kilde: KPMG og Struensee & Co (2018) Kapacitetsanalysen af psykiatrien. Analysen er foranlediget af Sundheds- og Ældreministeriet, Danske Regioner og Finansministeriet).Se også OPUS tilbud, hvor hver medarbejder har anbefalet 10 patienter pr. behandler (Kilde: Nordentoft et al. 2009 Psykose hos unge) og Distriktspsykiatrisk selskab anbefaler caseload på 20-30 patienter pr. behandler (Kilde: Distriktspsykiatriens rolle i dansk psykiatri 2010-2020).
Det er yderligere beregnet, at de samlede løftestænger, som påpeges i Kapacitetsanalysen 2018, estimeres at bidrage til øget tid til patienten i form af direkte patientkontakt med et bruttopotentiale svarende til en produktionsværdi på 94-268 mio. kr. svarende til 2-5%, hvoraf 34-87 mio. kr. findes på det stationære område, og 60-181 mio. kr. findes på det ambulante område (Kilde: KPMG og Struensee & Co 2018). [4] Analysenotatet ”Udvikling i behandlingsindsatsen for skizofreni” fra 2021 af Kommunernes Landsforening viser samme mønster for skizofrene patienter, som der generelt ses i psykiatrien med kortere indlæggelser og samme antal ambulante besøg pr. patient. [5] Når indlæggelsesdage bliver færre, og der samtidig sker færre ambulante besøg, kan det for visse psykiatriske grupper være uhensigtsmæssigt ift. kvaliteten af behandlingen. Man kan fx ikke afkorte indlæggelsestiden for personer med skizofreni uden også at øge antallet af ambulante besøg. Så får patientgruppen alt i alt et dårligere tilbud (Kilde: KL Analyse 2017 Udvikling i behandlingsindsatsen for patienter med skizofreni; KL Pressemeddelelse: Patienter med skizofreni får mindre og mindre behandling den 27/3.17). Hvis psykiatrien kunne beholde ressourcerne inden for patientgruppen, kunne de mange færre indlæggelsesdage være omsat til flere ambulante besøg. Det er således meget dyrere at være indlagt end at være i ambulant behandling (KL analyse 2017). Det ses desuden af analysen fra 2021 (KL), at varigheden af en gennemsnitlig indlæggelse blandt patienter med skizofreni er dalet fra 38,2 dage i 2005 til 22,4 dage i 2020. For at efterleve behandlingsanbefalinger som fx er defineret for patienter med debuterende skizofreni, vurderes der at være behov for indlæggelse i gennemsnitlig 40-55 dage. Det faktiske forbrug på 27 dage (skizofreni generelt) kontra det anbefalede styrker således billedet af en uhensigtsmæssig behandlingstendens (Kilde: Dansk Sundhedsinstitut 2012 Scenarier for bedre psykiatrisk behandling samt ekspertvurdering fra 2018). [5.5] Danske regioner har følgende kommentar til KL’s analyse:
Danske Regioner kan imidlertid ikke genkende det billede, som analysen tegner af skizofrenibehandlingen i Danmark. Danske Regioner har derfor kigget nærmere på analysen. Vi har i den forbindelse fundet, at analysen har en række alvorlige metodemæssige problemer:
- Der tages ikke højde for databrud som følge af nyt Landspatientregister (LPR3),
- Der udelades betydelige mængder data for digitale og udgående patientkontakter,
- 2020-data, som er kraftigt påvirket af corona-nedlukningen bruges ukritisk og på lige fod med data fra tidligere år
- Patienter, som oplever fuld remission – bliver symptomfri, udelades.
Hertil kommer manglende blik for nogle kvalitative aspekter af den psykiatriske behandling, som påvirker omfanget af patientkontakter. Det drejer sig bl.a. om de positive effekter af en bedre vedligeholdelsesbehandling gennem brug af depotmedicin.
[6] Iflg. Sundhedsdatastyrelsen kan genindlæggelser være udtryk for et uhensigtsmæssigt forløb og kan skyldes kvalitetsproblemer ved behandling og pleje under og efter indlæggelse. (Kilde: Genindlæggelser i det psykiatriske sundhedsvæsen af Sundhedsdatastyrelsen, 2017.) [7] Ahle, G. (2019) Er der en sammenhæng mellem behandling/støtte af psykisk syge og kriminalitet? – En analyse med henblik på forebyggende tiltagForfatter: Overlæge Gitte Ahle, Region Hovedstaden. Udarbejdelse af rapporten har fundet sted på Justitsministeriet, Retspsykiatrisk Klinik
[8] Tvangsfiksering er fx den mest risikofyldte foranstaltning og udsætter patienterne for mulige fysiske skader som: brækkede lemmer, tryksår, dybe venøse tromboser, lungeembolier, der i værste tilfælde medfører døden (2-7). Mange patienter udsættes også for negative psykologiske effekter i form af: vrede, oplevelsen af at være fanget, hjælpeløs, ked af det, frygtsom eller krænket. Den enkelte patient oplever ofte anvendelsen af tvangsfiksering som urimelig, nogle endda som afstraffelse (8-12), i værste fald udvikler nogle livstidstraumer og PTSD lignende symptomer (10-12). Ud over at påvirke den enkelte patient og personaler vil anvendelsen af tvangsfiksering have en negativ indflydelse på hele afsnittets atmosfære og den tilbudte pleje- og behandling (8;9). Disse negative konsekvenser virker umiddelbart til at stå i et modsætningsforhold til personalets holdning om at gøre det godt for patienterne (læge- og sygeplejeløftet).(Kilde: Region Hovedstaden Psykiatri (2017) HVORDAN FOREBYGGES TVANG I PSYKIATRIEN – ET LONGITUDINELT CLUSTER STUDIE. Forsøgsprotokol . v/ Jesper Bak.; se også Norvoll et al. 2011. Som natt og dag?. Om Forskjeller i forståelse mellom misfornøyde brukere og ansatte om bruk av tvang. Sintef; Fugger et al. 2015 Psychiatric patients’ perception of physical restraint. Acta Psychiatr Scand. 2016 Mar;133(3):221-31. doi: 10.1111/acps.12501. Epub 2015 Oct 16.;
Herunder ved vi, at tvang også griber ind i familierelationer og påvirker på forskellige måder. Af forskningen ses fx, at det kan gribe sig ind som traumer for hele familie og føre til belastninger og skade på relationerne i mellem patienter og pårørende. Kilde: Norvoll, R., J. R. Høiseth and D. Bjørgen (2017). Både – og : pasienters syn på og erfaringer med involvering av pårørende i psykiske helsetjenester og ved tvang. Oslo, Institutt for helse og samfunn, UiO.; Norvoll et al. 2018 Samarbeid gom ode løsninger Pårørendes bidrag til forebygging, reduksjon og kvalitetssikring av tvang i psykiske helsetjenester.Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse). [9] Tvang betragtes ikke som behandling, men som en foranstaltning jf. Psykiatriloven. På trods af en reduktion i anvendelsen af nogle former for tvang finder Sundhedsstyrelsen det stærkt bekymrende, at det samlede antal personer, der udsættes for tvang er steget siden man indgik en aftale om nedbringelse af tvang. Det bekymrer samtidig Sundhedsstyrelsen, at der generelt ses en omlægning af tvang, frem for en nedbringelse i anvendelsen af tvangsforanstaltninger, og samtidig en særlig bekymring i forhold til tvangsanvendelse over for børn og unge. Der er overordnet sket en stigning i den samlede anvendelse af tvang over for børn og unge siden baseline, herunder en stigning i både tvangsindlæggelser og tvangstilbageholdelser. (Se Sundhedsstyrelsen 2021, Monitoreringsrapport på tvang).
Som udgangspunkt er faldet i andelen af bæltefikseringer positivt. Dog er det bekymrende, at tendensen kun kan tilskrives enkelte regioner. Det bekymrer endvidere, at der generelt ses en omlægning af tvang, frem for en nedbringelse i anvendelsen af tvangsforanstaltninger. Således er der overordnet sket et betydeligt fald i andel patienter, der bæltefikseres, bæltefikseringer over 48 timer, hvor der er en målsætning om halvering, samt i anvendelsen af remme. Samtidig ses dog en stigning i antal personer der fastholdes, sam en stigning i antal personer, der får akut beroligende medicin med tvang. (Sundhedsstyrelsen, 2021, Monitoreringsrapport). Realisering af det nationale fælles mål om halvering af tvang skulle gennemføres uden, at der måtte ske en substitutionseffekt mellem forskellige tvangsforanstaltninger.
[10] Anmærkninger: Psykofarmaka: Denne gruppe af lægemidler mod forskellige psykiatriske lidelser indeholder: antidepressive lægemidler (ATC gruppe N06A, bortset fra duloxetin N06AX21 i styrken 20 og 40 mg og bupropion N06AX12), antipsykotiske lægemidler (ATC-gruppe N05A bortset fra lithium), centralstimulerende lægemidler (ATC-gruppe N06BA, N07XX04 og guanfacin C02AC02) samt beroligende- og sovemidler (ATC-grupperne N05BA, N05CD, N03AE, N05CF, N05CH01, N05BB01, N05BE01 og R06AD02). Nogle af lægemidlerne kan også anvendes mod neuropatiske smerter, narkolepsi, spasticitet, alkoholabstinenssymptomer, kramper, epilepsi, transportsyge og/eller allergi. Bemærk at man ikke kan lægge “Antal personer” sammen fra to forskellige ATC-koder, idet den samme person i visse tilfælde vil tælle med flere gange. [11] Andelen af borgere i beskæftigelse seks måneder efter nydiagnosticeret psykisk sygdom blandt borgere (25-64 år) uden forudgående diagnosticeret psykisk sygdom de seneste 5 år, og hvor borgeren i de forudgående tre kalendermåneder før kalendermåneden for diagnosen har haft mindst én kalendermåned med lønindkomst og uden en overførselsindkomst, pct. Indikatoren omfatter borgere, som på en kontakt har fået en aktionsdiagnose med diagnosekode DF00-DF99 ”Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser”, og som i en periode på 5 år forud for startdatoen for kontakten ikke har en kontakt med aktionsdiagnose inden for samme kodeinterval (DF00-DF99). Med ”fastholdelse” kan der både være tale om uafbrudt ansættelsesforhold eller tilbagevenden til arbejde inden for seks måneder efter en periode uden job. (Kilde: De nationale kvalitetsmål for sundhedsvæsenet 2021 – Bilagsrapport: Beskrivelse af indikatorer – de nationale mål.) [12] Beskæftigelse er et vigtigt element i recovery-processen, fastslår forskningen (OECD Publishing, 2012). Selvom arbejde kan indebære en række risikofaktorer for individets mentale helbred, betragtes arbejde hovedsageligt som en fordel for individet, idet der skabes indkomst, struktur og sociale interaktioner, hvilket også er vigtige aspekter for personer med fx lettere psykiske sygdomme (Bowling, 1995, IBBIS, 2016). (Kilde: IBBIS Forsøgsprotokol (inklusion protokolresume): Version 2 – dato: 12-07-2016.; Bowling, A. (1995). What things are important in people’s lives? A survey of the public’s judgements to inform scales of health related quality of life. Social Science & Medicine, 41(10), 1447–1462. http://doi.org/10.1016/0277-9536(95)00113-L.OECD Publishing. (2012). Sick on the Job? Myths and Realities about Mental Health and Work, Mental Health and Work, OECD Publishing. Retrieved from http://dx.doi.org/10.1787/9789264124523-en)
[xx] Pårørendes faldende tilfredshed med psykiatrien fra 2015 til 2018 er bemærkelsesværdigt set i lyset af de senere års politiske og faglige fokus samt indsatser på området (se listen nedenfor). Samtidigt kan pårørendes samlede tilfredshed også være et udtryk for, at personalet ikke har tid og mulighed for at imødekomme pårørendes behov og ønsker. En ny opgørelse fra Sundhedsdatastyrelsen viser fx, at kun ved en ud af fire voksne patienter (ambulant) er der registreret pårørendekontakt (Kilde: Sundhedsdatastyrelsen 2019 (SUU spørgsmål nr. 701 til sundhedsministeren. Tabel 2 Voksne patienter (19 år og derover) med registreret pårørende-kontakt under ambulant forløb i det psykiatriske sygehusvæsen, efter bopælsregion, 2007-2018).Alene i lyset af den forskningsmæssige styrke, der eksisterer om effekten af pårørendeinddragelse for den syge, pårørende og personalet og i et samfundsøkonomisk perspektiv, er det en bekymrende tendens, at pårørendes samlede tilfredshed falder, da det samtidig indikerer, hvor meget de pårørende reelt set inddrages. (https://www.bedrepsykiatri.dk/viden/inddragelse-af-parorende).
Politiske/faglige pårørende-initiativer:
2013: Satspuljekredsen afsætter penge (9,6 mio. kr) for 2014-2018 til Koncept for systematisk pårørendeinddragelse – 2 regioner + kommuner får muligheden
2014: Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen udsender inspirationskatalog for Koncept for systematisk pårørendeinddragelse.
2014: Satspuljekredsen afsætter 2,2 mia. kr. tilmed målsætning (nr 6.) om systematisk inddragelse af patienter og pårørende.
2014: Sundhedsministeriet udsender ’Dialogpapir om øget inddragelse af patienter og pårørende’
2015: Satspuljekredsen afsætter 9. mio. kr., for 2016-2019, midler til Styrket indsats for børn og unge som pårørende (fysisk og psykisk sygdom). 3 ud af 5 projekter vedrører psykiatri.
2015: National klinisk retningslinje for skizofreni har en stærk anbefaling for Familieinterventioner for mennesker med skizofreni.
2016: Sundhedsstyrelsen udsender revideret udgave af pjecen: MØDET MED PÅRØRENDE TIL PERSONER MED ALVORLIG SYGDOM – Anbefalinger til sundhedspersonale
2018: Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen udsender opdateret inspirationskatalog for Koncept for systematisk pårørendeinddragelse.
[13] Når kun omkring halvdelen af de adspurgte føler, at der er sket en forbedring som følge af behandlingen, kan det være et udtryk for, at kvaliteten i behandlingen er utilstrækkelig og/eller utilfredsstillende. Det er stærkt bekymrende, at patienter ikke oplever at få det bedre (til forskel fra hvis de var spurgt hvorvidt de er blevet raske). I kølvandet på en stærk stigende recovery-orienteret praksis i psykiatrien overfor borgere med psykiske vanskeligheder og sygdomme (Socialstyrelsen, 2018 – https://vidensportal.dk/voksne/recovery) er det bekymrende, at patienter og pårørende ikke nævneværdigt oplever en forbedring. Andelen af patienter og pårørende, der oplever, at behandlingen hjælper, er et af de mest tydeligste indikatorer på en presset og utilsigtet psykiatrisk praksis, fordi den er en meget præcis måde at angive behandlingens kvalitet, prioritering og ikke mindst som udbytte for patienten i psykiatrisk behandling (LUP Psykiatri 2020 – Defactum – Undersøgelse af patientoplevelser National rapport).